Lesões do manguito rotador
Do que é composto o manguito rotador?
O manguito rotador é composto por 4 músculos e seus respectivos tendões. Ele é fundamental para o bom funcionamento do ombro, sendo responsável pelos movimentos de rotação, elevação, flexão e abdução, além de ser muito importante para estabilizar o ombro e mantê-lo em seu lugar correto. Os músculos que formam o manguito rotador são:
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m. supraespinal;
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m. infraespinal;
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m. subescapular;
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m. redondo menor.
Cada um desses músculos está ligado ao osso através de seus tendões, que recebem os mesmos nomes dos músculos.
Por quê ocorrem lesões no manguito rotador?
As lesões do manguito rotador ocorrem próximas das inserções dos tendões no osso e elas acontecem por diversos fatores. O espaço onde os tendões se localizam é chamado de espaço subacromial. Esse espaço possui um “teto” formado pelo acrômio, um “chão” formado pelo tubérculo maior do úmero. O espaço subacromial pode ter seu tamanho diminuído caso o acrômio seja mais curvo ou apresente um esporão, ou caso o tubérculo maior do úmero seja mais alto, podendo levar a impacto e sofrimento do tendão. (saiba mais sobre a Síndrome do Impacto) Ao levantar o braço esse espaço normalmente diminui de tamanho, assim pessoas que realizam muitas atividades com o membro elevado podem desenvolver problemas nos tendões do manguito rotador. Causas biológicas como a degeneração do tendão pelo avançar da idade, problemas vasculares locais ( comuns em tabagistas ou diabéticos) e propensão genética a desenvolver tendinite / tendinopatias também podem levar a lesões. Traumas, fraturas e luxações no ombro são capazes de lesionar os tendões ou piorar uma lesão já existente.
Quais são os sintomas da lesão do manguito rotador?
Os sintomas da lesão do manguito rotador pode variar desde uma dor leve até uma dor extremamente importante, podem apresentar diminuição de força para determinados movimentos e em alguns casos mais avançados o paciente pode até perder a capacidade de elevar o braço. A dor pode estar limitada ao ombro, porém frequentemente pode irradiar até a metade do braço, para região posterior do ombro (escápula) e para região cervical. É extremamente importante um exame clínico minucioso para diferenciar se a dor é causada por problemas do ombro ou da região cervical. Algumas doenças da coluna cervical como hérnias de disco e artrose facetária podem causar dor irradiada para o ombro. Alguns pacientes apresentam doenças da coluna cervical e do ombro concomitantemente.
Como é feito o diagnóstico da lesão do manguito rotador?
Para confirmar o diagnóstico de lesão do manguito rotador utilizamos os exames de imagem. O melhor exame é a ressonância magnética (RNM), que nos permite avaliar todos os tendões do manguito rotador, além de ser possível medir a extensão e a retração da lesão. Outro exame que pode ser feito é a ultrassonografia, porém é um exame menos sensível na detecção da lesão. As radiografias são importantes para avaliar alterações ósseas, devendo ser realizadas também, mas não é possível avaliar os tendões pela radiografia.
RNM com lesão do tendão supraespinal
Qual é o tratamento das lesões do manguito rotador?
As lesões do manguito rotador não cicatrizam sozinhas. Assim, a única maneira desse tendão cicatrizar é com tratamento cirúrgico, porém é importante frisar que nem sempre é necessário que ocorra essa cicatrização, vai depender muito do tipo da lesão e principalmente dos sintomas do paciente. Uma lesão pequena em um paciente de 50 anos, que pratica esportes, pode ser extremamente limitante, enquanto a mesma lesão em um paciente de 75 anos pouco ativo pode ser assintomática ou causar leve desconforto. A opção pelo tipo de tratamento, cirúrgico ou não, deve ser amplamente discutido entre o paciente e o médico.
Quais são os tipos de lesões do manguito rotador?
As lesões do manguito rotador não são todas iguais. O tendão, que funciona como uma corda, liga o músculo no osso. Assim, quando o músculo se contrai o tendão fica tenso e traciona o osso, permitindo nossos movimentos. As lesões dos tendões podem ser completas ou parciais, acometerem um tendão ou mais. Ao ocorrer a lesão, o tendão começa a retrair, isto é, conforme o músculo contrai o tendão é puxado para longe de seu local de inserção no osso, assim uma lesão pode estar muito ou pouco retraída. Todos esses fatores influenciam no tipo de tratamento e no prognóstico do paciente.
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Lesões parciais:
As lesões parciais são lesões em que uma porcentagem do tendão está lesada. A grande questão nessas lesões é se o tendão que sobrou será suficiente para realizar sua função ou não. Caso não seja suficiente a lesão irá aumentar até que vire uma lesão completa/transfixante. O tratamento das lesões parciais devem sempre começar de maneira conservadoramente, com fisioterapia e medidas para controle da dor, como medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios. A idéia da fisioterapia, alem das sessões analgésicas com o uso de ultrassons, tens entre outros, é realizar o fortalecimento do manguito rotador. Para isso, é necessário realizar exercícios específicos para o manguito rotador, na intenção de se obter uma musculatura mais equilibrada, diminuindo a tensão no tendão lesado, fazendo com que a lesão pare de crescer e acabe com a inflamação local, cessando a dor do paciente. Assim, a fisioterapia deve ser realizada por pelo menos de 3 a 6 meses, sendo considerado ineficiente se após esse período o paciente mantiver quadro de dor e disfunção, podendo nesses casos ser indicado tratamento cirúrgico.
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Lesões completas / transfixantes
Ao contrário das lesões parciais, as lesões completas não evoluem tão bem com o tratamento conservador, sendo na maioria dos casos necessário o tratamento cirúrgico. O grande problema das lesões completas é a retração do tendão. Conforme a lesão progride o tendão vai sendo tracionado pelo músculo para longe de seu local de origem e com o tempo ele vai encolhendo. Assim, pode chegar a um ponto em que não seja mais possível reparar aquela lesão, ou que seja possível porém com muita tensão, aumentando a taxa de re-ruptura e maus resultados. Uma lesão extensa e irreparável pode levar a uma disfunção do ombros e ocasionar artrose, sendo conhecida como artropatia do manguito rotador. (saiba mais sobre a artropatia do manguito rotador)
É possível o tratamento conservador em alguns casos de lesões completas. Pacientes muito idosos, de baixa demanda que melhorem com a fisioterapia podem ser acompanhados sem cirurgia, ou em pacientes que apresentam lesões pequenas e estáveis, isto é, lesões que não estão aumentando com o tempo, também pode ser tentado a opção não cirúrgica.
Como é a cirurgia para as lesões do manguito rotador?
Nos últimos 20 anos ocorreu um avanço muito grande no tratamento cirúrgico das lesões do manguito rotador. Atualmente a cirurgia é realizada via artroscópica, sendo minimamente invasiva (saiba mais sobre artroscopia). É realizado de 4 a 5 cortes pequenos, chamados de portais, ao redor do ombro e através deles a cirurgia é realizada. Em um dos portais é utilizada uma câmera que filma a região interna do ombro e pelos outros portais utilizamos pinças especiais para artroscopia, sendo possível manipular os tendões. Para fixar o tendão de volta no seu local de origem utilizamos as âncoras. Funcionam como pequenos parafusos, que são introduzidas no local onde o tendão deve ser fixado no osso. A parte de trás da âncora possui fios de alta resistência, que são utilizados para suturar o tendão e ao apertar os nós o tendão volta ao seu local de origem. O número de âncoras necessário vai depender do tamanho da lesão e da técnica utilizada pelo cirurgião, podendo variar de uma até cinco ou seis ancoras.
Âncora
